pmb@poltekpgri.ac.id +62 852-1072-9912
Data Personal
Nama Lengkap
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin*
Agama*
Alamat
Kota
No. Tlp / WA
Pendidikan Terakhir*
Bidang Keahlian
Asal Sekolah
Tahun Kelulusan
Data Profil Orangtua
Nama Orangtua (Ibu)
Pekerjaan orangtua (Ayah / Ibu)
No. Tlp / WA orangtua
Data Registrasi & Pembuatan Akun
Program Studi*
Kelas
Email*
Password
Konfirmasi Password